Лечение и диагностика в Германии

Ф.И.О. пациента: *

Дата рождения: *

Адрес проживания пациента: *

Контактный телефон: *

Факс:

E-Mail: *

Паспортные данные (З/П) пациента: *

Основной диагноз: *

Сопутствующие диагнозы:

Описание прилагаемых документов/эпикризов:

Если с Вами едут сопроводительные лица, просим Вас также заполнить нижеследующие поля:

Количество сопровождающих лиц:

Ф.И.О. сопровождающего лица/сопровождающих лиц:

Паспортные данные (З/П) сопровождающего лица/сопровождающих лиц:

Требуются ли визы:

да

нет

Требуется ли резервация гостиницы:

да

нет

Проживание в гостинице:

3*

4*

5*

Требуется ли трансфер (аэропорт – клиника/отель - аэропорт):

да

нет

Дополнительная информация:

Прикрепить документ:

Primary links